sábado, abril 29, 2006

Síndrome de Nicolau.

(De Click)


Otro tema de estudio ha sido la influencia del síndrome de Nicolau (embolia cutis medicamentosa o dermatitis
livedoide) (4,6,13). El síndrome de Nicolau se relaciona con un gran número de drogas; corticoesteroides (14.15), penicilínicos (16), vacuna DPT(17), interferón alfa (18), metoclopramida (19), anestésicos locales (20), pirazolados, cianocobalamina, AINE’s (4,14), entre ellos: fenilbutazona (14), ketazona (21) y diclofenaco (4,23) entre otros.
Su etiología exacta no se conoce pero aparentemente un error involuntario en la técnica de aplicación de los inyectables
provoca la inyección intra-arterial directa o para-arterial en sitios donde se ha producido la perforación vascular previa en repetidas ocasiones produciéndose la entrada de la droga por la vía intra-arterial seguido de una coagulación intravascular local comprometiendo seriamente la irrigación de la piel y músculo correspondientes a ese territorio arterial. El cuadro clínico se presenta muy poco tiempo después de recibir la inyección intramuscular con un severo dolor relacionado a una decoloración eritematosa de la piel en el sitio de la punción, seguido de una franca demarcación central con una muy bien delimitada zona de necrosis cutánea y/o muscular con o sin lesión de nervios periféricos. Cuando existe compromiso muscular, muy frecuentemente se complica con la contaminación bacteriana secundaria y la formación de un absceso en el sitio de la inyección. El mecanismo por el cual se produce la infección secundaria y la consecuente formación del absceso puede aplicarse a aquellos casos en que la aplicación de los AINES de forma parenteral ha evolucionado hasta formar una región de fascitis necrotizante.
La inyección de diclofenaco y otros AINES puede causar daño tisular local que a su vez, podría predisponer una superinfección fulminante (1,15,23). En algunas ocasiones este daño tisular puede producir isquemia, edema e inflamación del tejido subcutáneo, reduciendo así la PO 2 lo cual permite a su vez un crecimiento de anaerobios estrictos (bacteroides) al tiempo que estimulan el metabolismo anaerobio de organismos facultativos como la E. coli.
Este metabolismo anaerobio suele producir hidrógeno y nitrógeno, gases relativamente insolubles que se acumulan en los tejidos subcutáneos produciendo gangrena gaseosa que podría diseminar, en donde la región de tejido necrozado puede contaminarse y dar paso a una fascitis necrotizante.
Existen también estudios in vitro que sugieren una depresión de las defensas del huésped ante la administración de estos fármacos. En animales se ha sugerido una inadecuada curación de heridas y un aumento de las infecciones post-operatorias como consecuencia del uso de AINES, los cuales pueden inhibir la función de los leucocitos polimorfonucleares (3). En un estudio se demostró que la ingestión de aspirina puede actuar inhibiendo la expresión de los factores de adherencia al endotelio para los granulocitos, evitando la diapédesis de las células leucocitarias hasta el sitio de la infección para producir la fagocitosis de las bacterias y partículas extrañas, facilitando la infección bacteriana (11). En otro estudio con fenilbutazona se demostró que esta reduce la producción de radicales superóxido por inactivación del shunt de la hexosa monofosfato con lo cual se pierde parte de la función de los granulocitos, que necesitan de los superóxidos para realizar algunas de las funciones que se le atribuyen (10).
Más recientemente, se ha sugerido que los AINES pueden aumentar la producción de citoquinas mediadoras de la inflamación, como el factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas (IL 1b, IL6), los cuales están relacionados con la fiebre, shock y falla en los órganos. (25)

CONCLUSIONES DE LA COMBINACIÓN DEXAMETASONA-DICLOFENACO

En vista de que no hay evidencia farmacológica y fisicoquímica de la combinación de estas soluciones inyectables no debe recomendarse su uso. Asimismo, cualquier aplicación de la misma puede considerar riesgos (seguridad desconocida) para el paciente. El uso indiscriminado e inadecuado de ambos fármacos puede contraer consecuencias graves para el paciente.
Ambos fármacos se han relacionado con la fascitis necrotizante; sin embargo, es importante destacar también que el riesgo es potencialmente mayor cuando se administran parenteralmente y aún más si la administración es concomitante. Esto puede responder a factores como: lesión e irritación del tejido en el sitio de aplicación, inmunosupresión que puede facilitar la introducción de las bacterias causantes de la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Monografías e información adicional (páginas 1-7)

1. Lacy C, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook International. 2005-2006. 13

a

ed.

Canadá: Lexi-Comp; 2005.

2. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. Base de datos de medicamentos para

farmacia. Versión CD-ROM, junio 2003.

3. American Hospital Formulary Service (AHFS). 2005. Drug Information. Ed by Mc Evoy, G.K. Wisconsin,

USA. American Societyof Health System Pharmacists.

4. Drug Information for the Health Care Professional (USP.DI) Vol. 1. 25

a

ed. Massachusettes: Thomson

Micromedex; 2005.

5. Trissel L. Handbook on Injectable Drugs. 10

a

ed. EEUU: American Society of Hospital Phamacists Inc, Inc.

1998.

6. Goodman, A. et al. Bases Farmacológicas de la Terapeútica. 9ª edición, Edit. McGraw Hill: México, 1996.

7. Trissels. Stability pf compoundend formulations. 2000. 2 edición. American Pharmaceutical Association.

Washington, USA.

8. Casares G. Drogas Parenterales 1999. EDNASSS-CCSS. San José, Costa Rica.

9. Diccionario de Especialidades Farmacéuticas PLM. 2000. 31 Edición. Ediciones PLM, S.A. de C.V.

México Pag: 1143

10. Casares G. Actualización de Drogas Inyectable 2002. EDNASSS-CCSS. San José, Costa Rica.

Fascitis necrotizante (página 8 al final)

1. Manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento. 1999. Décima Edición Española: Edición Centenaria.

Harcourt. Madrid, España. Pág: 800-801.

2. Kahn L, Stryrt B. Necrotizing Soft Tissue Infections Reported with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs.

The Annals of Pharmacotherapy. 1997: 31. Pág: 1034-1038. IDIS N° 391499

3. Browne B, Holder P, Rupnick L. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis. Am J

Health Syst Pharm. 1996: 53. Pág: 256-269. IDIS N° 359601

4. Stricker Ch, Kasteren BJ. Diclofenac Induced Isolated Myonecrosis and the Nicolau Syndrome. Annals of

Internal Medecine. 1992: 117 (12). Pág: 1058. IDIS N° 306685.

5. Pillans P, O’Connor N. Tissue Necrosis and Necrotizing Fasciitis after Intramuscular Administration of

Diclofenac. The Annals of Pharmacotherapy. 1995: 29. Pág: 264-266. IDIS N° 344890.

6. Khazan U, Toth M, Mutgi A et al. Diclofenac Sodium and Bruising. Annals of Internal Medecine. 1990:

112 (6). Pág: 472-473. IDIS N° 264468.

7. Corder A. Steroids, non-steroidal antiinflammatory drugs, and serious septic complications of diverticular

disease. British Medical Journal. 1987: 295. Pág: 1238. IDIS N° 235992

8. Brun-Buisson Ch, Saada M, Trunet P et al. Haemoytic streptococcal gangrene and nonsteroidal

antiinflammatory drugs. British Medical Journal. 1985: 290. Pág: 1786. IDIS N° 201915.

9. Hagberg C, Radulescu A Rex J. Necrotizing Fasciitis Due to Group A Streptococcus after an Accidental

Needle-Stick Injury. Massachusetts Medical Society. 1997. IDIS N° 397111.

10. Smith R, Berk S. Necrotizing Fasciitis and Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. Southern Medical

Journal. 1991: 84 (6). Pág: 785-787. IDIS N° 283379.

11. Rimailho A, Riou B, Richard C et al. Fulminant Necrotizing Fasciitis and Nonsteroidal Antiinflammatory

Drugs. The Journal of Infectious Diseases. 1987: 155 (1). Pág: 143-146. IDIS N° 223592.

12. Rowan J, North R. Necrotizing Fasciitis in the Puerperium. Am J Obstet Gynecol. 1995: 173 (1). Pág: 241-

242.

13. Faucher L, Marcoux D. What Syndrome is this? Nicolau Syndrome. Pediatr Dermatol. 1995: 12 (2): 187-

90. Citado In: Rodríguez Núnez. Síndrome de Nicolau. 2000. Cod: 3263.

14. Kunzi, T. et al.

Medizinische Klinik, Kantonsspital Olten, Germany. Circumscribed skin necrosis

following intramuscular injection (embolia cutis medicamentosa). Schweiz Rundsch Med Prax 1995. May

23; 84(21):640-3. Citado In: Rodríguez Núnez. Síndrome de Nicolau. 2000. Cod: 3263.

15. Kohler, L.D. et al. Department of Dermatology, Technical University of Munich, Germany. Embolia Cutis

Medicamentosa. Int. J. Dermatol. 1997. Mar 36 (3):197. Citado In: Rodríguez Núnez. Síndrome de

Nicolau. 2000. Cod: 3263.

16. Saputo, V.; Bruni, G. Divisione Pediatrica, Ospedale San Leopoldo Mandic di Merate, Italia. Nicolau

syndrome caused by penicillin prepartions: review of the literature in search for potencial risk factors.

Pediatr. Med. Chir 1998. Mar. Apr. 20(2):105-23. Citado In: Rodríguez Núnez. Síndrome de Nicolau. 2000.

Cod: 3263.

17. Nagole, E. et al. Livedoid skin necrosis (Nicolau syndrome) due to triple vacciene (DPT) injection (letter).

Br. J. Dermatol. 1997.Dec. 137(6):1030-1. Citado In: Rodríguez Núnez. Síndrome de Nicolau. 2000. Cod:

3263.

18. Rasokat, H. Et al. Univeristats-Hautklinik, Koln. Germany. Aseptic skin necrosis after su bcutaneous

injection of alpha interferon. Dtsch Med Wochenschr. 1989. Mar. 24; 114(12); 458-60. Citado In:

Rodríguez Núnez. Síndrome de Nicolau. 2000. Cod: 3263.

19. Rygnestad. T., Kvam A.M. Department of Anaesthesia, Regional and University Hospital, Trondheim,

Norway. Streptococal myositis and tissue necrosis with intramuscular administration of diclofenac

(Voltaren). Acta Anaesthesiol Scand 1995. Nov. 39(8):1128-30. Citado In: Rodríguez Núnez. Síndrome de

Nicolau. 2000. Cod: 3263.

20. Razinskas, G. Lechner, W. Embolia cutis medicamentosa following intramuscular injection of pyrazolone-

containing preparations. Z. Hautkr 1985. Oct. 15; 60(20): 1639-45. Citado In: Rodríguez Núnez. Síndrome

de Nicolau. 2000. Cod: 3263.

21. Varga, L. Asztalos, L. Debrecini Orvostudomanyi Egytem, I. Sz.Sebeszeti Klinika, Hungary. Nicolau

syndrome after Ketazon injection. Orv. Hetil 1990. May 27; 131(21):1143-6. Citado In: Rodríguez Núnez.

Síndrome de Nicolau. 2000. Cod: 3263.

22. Forsbach Sanchez, G. Eloy Tamez. H. Nicolau syndrome caused by intramuscular administration of

diclofenac. Rev. Invest. Clin. 1999. Jan-Feb. 51(1):71. Citado In: Rodríguez Núnez. Síndrome de Nicolau.

2000. Cod: 3263.

23. Holmstrom, B; Grimsley, E. Necrotizing Fascitis and Toxic Shock-like Sindrome Caused by Group B

Streptococcus. Southern Medical Journal. 2 000. Vol 93, No 11. pp 1096-1098. IDIS 456166

24. Forbes, N; Nigel, A.P. Necrotizing fascitis and non esteroidal anti-inflamatoy drugs: a case series and

review af the literature. New Zeland Medical Journal. 2 001. vol 114. pp 3-6. IDIS 458228.

1 Comments:

Anonymous Anónimo said...

A my me diagnosticaron con sindrome de nicolau hace 15 anos por una injection de penicilina.los medicos no me daban ninguna oportunidad de vivir.pero me salve.estaba haciendo inj.de peniculina desde los tres anos i nunca paso nada y ahora soy alergica a la pen.tengo 26anos.

2:28 p.m.  

Publicar un comentario

<< Home